навіны

Працяглы сіндром гора — гэта сіндром стрэсу пасля смерці блізкага чалавека, пры якім чалавек адчувае пастаяннае, моцнае гора даўжэй, чым чакаецца з-за сацыяльных, культурных або рэлігійных практык. Прыкладна ў 3-10 працэнтаў людзей развіваецца працяглы сіндром гора пасля натуральнай смерці блізкага чалавека, але частата вышэйшая, калі памірае дзіця або партнёр, або калі блізкі чалавек памірае нечакана. Дэпрэсія, трывожнасць і посттраўматычны стрэсавы разлад павінны быць даследаваны пры клінічным абследаванні. Псіхатэрапія гора, заснаваная на доказах, з'яўляецца асноўным метадам лячэння. Мэта складаецца ў тым, каб дапамагчы пацыентам прыняць тое, што іх блізкія памерлі назаўжды, весці значнае і паўнавартаснае жыццё без памерлага і паступова разбураць свае ўспаміны пра памерлага.

Справа
55-гадовая ўдава звярнулася да ўрача праз 18 месяцаў пасля раптоўнай смерці мужа ад сардэчнага прыступу. За час, які прайшоў з моманту смерці мужа, яе гора зусім не сціхла. Яна не магла перастаць думаць пра мужа і не магла паверыць, што яго больш няма. Нават калі нядаўна адзначыла заканчэнне дачкі каледжа, яе адзінота і туга па мужу не зніклі. Яна перастала мець зносіны з іншымі парамі, таму што ёй было вельмі сумна ўспамінаць, што мужа больш няма побач. Кожную ноч яна засынала ў слязах, зноў і зноў думаючы пра тое, як яна павінна была прадбачыць яго смерць і як яна хацела б памерці. У яе быў дыябет і два прыступы цяжкай дэпрэсіі. Далейшае абследаванне паказала нязначнае павышэнне ўзроўню цукру ў крыві і павелічэнне вагі на 4,5 кг. Як варта ацэньваць і лячыць гора пацыенткі?

Клінічная праблема
Клініцысты, якія лечаць пацыентаў, якія перажываюць гора, маюць магчымасць дапамагчы, але часта не карыстаюцца ёю. Некаторыя з гэтых пацыентаў пакутуюць ад працяглага засмучэння гора. Іх гора ўсёпранікальнае і інтэнсіўнае, і доўжыцца даўжэй, чым большасць людзей, якія страцілі блізкага чалавека, звычайна пачынаюць вяртацца да жыцця, і гора сціхае. Людзі з працяглым засмучэннем гора могуць адчуваць моцны эмацыйны боль, звязаны са смерцю блізкага чалавека, і ім цяжка ўявіць сабе які-небудзь сэнс у будучыні пасля таго, як чалавека не стане. Яны могуць адчуваць цяжкасці ў паўсядзённым жыцці і могуць мець суіцыдальныя думкі або паводзіны. Некаторыя людзі лічаць, што смерць блізкага чалавека азначае, што іх уласнае жыццё скончылася, і яны мала што могуць з гэтым зрабіць. Яны могуць быць строгімі да сябе і думаць, што павінны хаваць свой смутак. Сябры і сям'я таксама перажываюць, таму што пацыент думаў толькі пра памерлага і мала цікавіцца цяперашнімі адносінамі і дзейнасцю, і яны могуць сказаць пацыенту «забыцца пра гэта» і рухацца далей.
Працяглы расстройства гора — гэта новы катэгарыяльны дыягназ, і інфармацыя пра яго сімптомы і лячэнне пакуль не шырока вядомая. Клініцысты могуць быць не навучаны распазнаваць працяглы расстройства гора і могуць не ведаць, як забяспечыць эфектыўнае лячэнне або падтрымку, заснаваную на доказах. Пандэмія COVID-19 і рост колькасці літаратуры па дыягностыцы працяглага расстройства гора прыцягнулі больш увагі да таго, як клініцысты павінны распазнаваць і рэагаваць на гора і іншыя эмацыйныя праблемы, звязаныя са смерцю блізкага чалавека.
У 11-м пераглядзе Міжнароднай статыстычнай класіфікацыі хвароб і праблем, звязаных са здароўем (МКБ-11) у 2019 годзе Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ) і Амерыканская псіхіятрычная асацыяцыя (American Psychiatric Association)
У 2022 годзе ў пятым выданні «Дыягнастычнага і статыстычнага кіраўніцтва па псіхічных расстройствах» (DSM-5) былі асобна дададзены фармальныя дыягнастычныя крытэрыі працяглага гора. Раней выкарыстоўваліся такія тэрміны, як складанае гора, пастаяннае складанае гора і траўматычнае, паталагічнае або нявырашанае гора. Сімптомы працяглага гора ўключаюць моцную настальгію, тугу па памерлым або пераслед яго, што суправаджаецца іншымі пастаяннымі, інтэнсіўнымі і ўсепранікальнымі праявамі гора.
Сімптомы працяглага засмучэння гора павінны захоўвацца на працягу пэўнага перыяду часу (≥6 месяцаў згодна з крытэрыямі МКБ-11 і ≥12 месяцаў згодна з крытэрыямі DSM-5), выклікаць клінічна значны дыстрэс або парушэнне функцыянавання і перавышаць чаканні культурнай, рэлігійнай або сацыяльнай групы пацыента адносна гора. МКБ-11 прыводзіць прыклады асноўных сімптомаў эмацыйнага засмучэння, такіх як смутак, пачуццё віны, гнеў, няздольнасць адчуваць станоўчыя эмоцыі, эмацыянальнае здранцвенне, адмаўленне або цяжкасці з прыняццем смерці блізкага чалавека, пачуццё страты часткі сябе і зніжэнне ўдзелу ў сацыяльнай або іншай дзейнасці. Дыягнастычныя крытэрыі DSM-5 для працяглага засмучэння гора патрабуюць наяўнасці як мінімум трох з наступных васьмі сімптомаў: інтэнсіўны эмацыйны боль, здранцвенне, моцная адзінота, страта самасвядомасці (разбурэнне ідэнтычнасці), недавер, пазбяганне рэчаў, якія нагадваюць пра блізкіх, якія памерлі назаўжды, цяжкасці з аднаўленнем дзейнасці і адносін, а таксама адчуванне таго, што жыццё бессэнсоўнае.
Даследаванні паказваюць, што ў сярэднім ад 3% да 10% людзей, у якіх сваяк памёр ад натуральных прычын, пакутуюць ад працяглага расстройства гора, і гэты паказчык у некалькі разоў вышэйшы ў людзей, у якіх сваяк памёр у выніку самагубства, забойства, няшчасных выпадкаў, стыхійных бедстваў або іншых раптоўных нечаканых прычын. У даследаванні дадзеных клінік унутранай медыцыны і псіхіятрычных клінік паведамлялася, што гэты паказчык больш чым удвая перавышае паказчык, пададзены ў вышэйзгаданым апытанні. У табліцы 1 пералічаны фактары рызыкі працяглага расстройства гора і магчымыя прыкметы гэтага расстройства.

Страта чалавека, з якім чалавек глыбока прывязаны назаўжды, можа быць надзвычай стрэсавай і прывесці да шэрагу разбуральных псіхалагічных і сацыяльных змен, да якіх чалавек, які страціў блізкага чалавека, павінен адаптавацца. Гора — распаўсюджаная рэакцыя на смерць блізкага чалавека, але не існуе універсальнага спосабу перажыць смутак або прыняць рэальнасць смерці. З часам большасць людзей, якія страцілі блізкага чалавека, знаходзяць спосаб прыняць гэтую новую рэальнасць і рухацца далей. Па меры таго, як людзі прыстасоўваюцца да змен у жыцці, яны часта вагаюцца паміж сутыкненнем з эмацыйным болем і часовым адкладаннем яго ў мінулае. Пры гэтым інтэнсіўнасць гора памяншаецца, але яно ўсё яшчэ перыядычна ўзмацняецца і часам становіцца больш інтэнсіўным, асабліва ў гадавіны і іншыя выпадкі, якія нагадваюць людзям пра памерлага.
Аднак для людзей з працяглым засмучэннем гора працэс адаптацыі можа быць парушаны, і гора застаецца інтэнсіўным і распаўсюджаным. Празмернае пазбяганне рэчаў, якія нагадваюць ім, што іх блізкія памерлі назаўжды, і пастаяннае пераварочванне, каб уявіць сабе іншы сцэнар, з'яўляюцца распаўсюджанымі перашкодамі, як і самаабвінавачванне і гнеў, цяжкасці з рэгуляваннем эмоцый і пастаянны стрэс. Працяглае засмучэнне гора звязана з павелічэннем колькасці фізічных і псіхічных захворванняў. Працяглае засмучэнне гора можа прыпыніць жыццё чалавека, абцяжарыць наладжванне або падтрыманне значных адносін, паўплываць на сацыяльнае і прафесійнае функцыянаванне, выклікаць пачуццё безнадзейнасці, а таксама суіцыдальныя думкі і паводзіны.

Стратэгія і доказы

Інфармацыя пра нядаўнюю смерць сваяка і яе ўплыў павінна быць часткай збору клінічнага анамнезу. Пошук медыцынскіх запісаў аб смерці блізкага чалавека і пытанні пра тое, як пацыент сябе адчувае пасля смерці, могуць адкрыць размову пра гора і яго частату, працягласць, інтэнсіўнасць, распаўсюджанасць і ўплыў на здольнасць пацыента функцыянаваць. Клінічная ацэнка павінна ўключаць агляд фізічных і эмацыйных сімптомаў пацыента пасля смерці блізкага чалавека, бягучых і мінулых псіхіятрычных і медыцынскіх захворванняў, ужывання алкаголю і псіхаактыўных рэчываў, суіцыдальных думак і паводзін, бягучай сацыяльнай падтрымкі і функцыянавання, гісторыі лячэння і абследавання псіхічнага стану. Працяглае засмучэнне гора варта разглядаць, калі праз шэсць месяцаў пасля смерці блізкага чалавека гора чалавека ўсё яшчэ сур'ёзна ўплывае на яго паўсядзённае жыццё.
Існуюць простыя, добра правераныя інструменты, якія ацэньваюцца пацыентамі, для кароткага скрынінга на працяглы расстройства гора. Найпрасцейшым з'яўляецца пяцібальная кароткая анкета гора (Кароткае пытанне гора; дыяпазон ад 0 да 10, прычым больш высокі агульны бал сведчыць аб неабходнасці далейшай ацэнкі працяглага расстройства гора). Бал вышэй за 4 (гл. дадатковае прыкладанне, даступнае з поўным тэкстам гэтага артыкула на NEJM.org). Акрамя таго, калі ёсць 13 пунктаў працяглага гора -13-R (Працяглае
Grief-13-R; Калі бал ≥30 сведчыць пра сімптомы працяглага засмучэння гора, як гэта вызначана ў DSM-5. Аднак для пацверджання захворвання ўсё яшчэ неабходныя клінічныя інтэрв'ю. Калі 19-бальны інвентар складанага гора (Інвентар складанага гора; дыяпазон ад 0 да 76, прычым больш высокі бал сведчыць пра больш сур'ёзныя працяглыя сімптомы гора), балы вышэй за 25, верагодна, з'яўляюцца прычынай праблемы, і інструмент даказаў сваю эфектыўнасць у адсочванні змяненняў з цягам часу. Шкала глабальнага клінічнага ўражання, якая ацэньваецца клініцыстамі і факусуецца на сімптомах, звязаных з горам, — гэта просты і эфектыўны спосаб ацаніць цяжкасць гора з цягам часу.
Для пастаноўкі канчатковага дыягназу працяглага расстройства гора, уключаючы дыферэнцыяльную дыягностыку і план лячэння, рэкамендуюцца клінічныя інтэрв'ю з пацыентамі (гл. Табліцу 2 для клінічных рэкамендацый па гісторыі смерці сваякоў і сяброў, а таксама клінічных інтэрв'ю па сімптомах працяглага расстройства гора). Дыферэнцыяльная дыягностыка працяглага расстройства гора ўключае нармальнае ўстойлівае гора, а таксама іншыя дыягнастуемыя псіхічныя расстройствы. Працяглае расстройства гора можа быць звязана з іншымі расстройствамі, асабліва з вялікай дэпрэсіяй, посттраўматычным стрэсавым расстройствам (ПТСР) і трывожнымі расстройствамі; каморбідныя захворванні таксама могуць папярэднічаць пачатку працяглага расстройства гора і могуць павялічваць успрымальнасць да працяглага расстройства гора. Анкеты для пацыентаў могуць выяўляць каморбідныя захворванні, у тым ліку суіцыдальныя схільнасці. Адным з рэкамендаваных і шырока выкарыстоўваных паказчыкаў суіцыдальных думак і паводзін з'яўляецца Калумбійская шкала ацэнкі цяжкасці суіцыдальных думак і паводзін (якая задае такія пытанні, як «Ці жадалі вы калі-небудзь памерці, або каб вы заснулі і ніколі не прачнуліся?») і «Ці сапраўды ў вас былі суіцыдальныя думкі?»).

У паведамленнях СМІ і сярод некаторых медыцынскіх работнікаў існуе блытаніна адносна адрозненняў паміж працяглым засмучэннем гора і нармальным устойлівым засмучэннем гора. Гэтая блытаніна зразумелая, бо смутак і настальгія па блізкім чалавеку пасля яго смерці могуць захоўвацца доўгі час, і любы з сімптомаў працяглага засмучэння гора, пералічаных у МКБ-11 або DSM-5, можа захоўвацца. Узмацненне гора часта ўзнікае ў юбілеі, сямейныя святы або напамінкі пра смерць блізкага чалавека. Калі пацыента пытаюцца пра памерлага, у яго могуць узнікнуць эмоцыі, у тым ліку слёзы.
Клініцысты павінны ўлічваць, што не ўсялякі ўстойлівы смутак сведчыць аб дыягназе працяглага засмучэння гора. Пры працяглым засмучэнні гора думкі і эмоцыі пра памерлага і эмацыйны стрэс, звязаны з горам, могуць займаць мозг, захоўвацца, быць настолькі інтэнсіўнымі і пранікальнымі, што перашкаджаюць здольнасці чалавека ўдзельнічаць у значных адносінах і дзейнасці, нават з людзьмі, якіх ён ведае і любіць.

Асноўная мэта лячэння працяглага засмучэння гора — дапамагчы пацыентам навучыцца прымаць той факт, што іх блізкія памерлі назаўжды, каб яны маглі жыць значным і паўнавартасным жыццём без памерлага чалавека, і дазволіць успамінам і думкам пра памерлага чалавека суціхнуць. Дадзеныя некалькіх рандомізірованных кантраляваных даследаванняў, якія параўноўвалі групы актыўнага ўмяшання і кантрольныя групы са спісу чакання (г.зн. пацыенты, выпадковым чынам размеркаваныя для атрымання актыўнага ўмяшання або ўключэння ў спіс чакання), пацвярджаюць эфектыўнасць кароткатэрміновых, мэтанакіраваных псіхатэрапеўтычных умяшанняў і настойліва рэкамендуюць лячэнне пацыентам. Метааналіз 22 даследаванняў з 2952 удзельнікамі паказаў, што кагнітыўна-паводніцкая тэрапія, арыентаваная на сетку, мела ўмераны або вялікі эфект на зніжэнне сімптомаў гора (стандартызаваныя памеры эфекту, вымераныя з дапамогай шкалы G Хеджэса, склалі 0,65 у канцы ўмяшання і 0,9 пры наступным назіранні).
Лячэнне працяглага расстройства гора сканцэнтравана на дапамозе пацыентам прыняць смерць блізкага чалавека і аднавіць здольнасць весці паўнавартаснае жыццё. Тэрапія працяглага расстройства гора - гэта комплексны падыход, які робіць акцэнт на актыўным уважлівым слуханні і ўключае матывацыйныя інтэрв'ю, інтэрактыўную псіхаадукацыю і серыю эксперыментальных заняткаў у запланаванай паслядоўнасці на працягу 16 сеансаў адзін раз на тыдзень. Гэтая тэрапія з'яўляецца першым метадам лячэння, распрацаваным для працяглага расстройства гора, і ў цяперашні час мае найбольш моцную доказную базу. Некалькі кагнітыўна-паводніцкіх тэрапій, якія выкарыстоўваюць падобны падыход і сканцэнтраваны на горы, таксама паказалі эфектыўнасць.
Інтэрвенцыі пры працяглым засмучэнні гора сканцэнтраваны на дапамозе пацыентам змірыцца са смерцю блізкага чалавека і пераадолець перашкоды, з якімі яны сутыкаюцца. Большасць мерапрыемстваў таксама ўключаюць дапамогу пацыентам аднавіць здольнасць весці шчаслівае жыццё (напрыклад, выяўленне моцных інтарэсаў або асноўных каштоўнасцей і падтрымка іх удзелу ў адпаведнай дзейнасці). У табліцы 3 пералічаны змест і мэты гэтых тэрапій.

Тры рандомізірованные кантраляваныя даследаванні, якія ацэньвалі падаўжэнне тэрапіі расстройства гора ў параўнанні з эфектыўным лячэннем дэпрэсіі, паказалі, што падаўжэнне тэрапіі расстройства гора было значна лепшым. Вынікі пілотнага даследавання паказалі, што падаўжэнне тэрапіі расстройства гора было лепшым за міжасобасную тэрапію дэпрэсіі, і першае наступнае рандомізірованное даследаванне пацвердзіла гэтую выснову, паказаўшы клінічны адказ на падаўжэнне тэрапіі расстройства гора ў 51%. Клінічны адказ на міжасобасную тэрапію склаў 28% (P=0,02) (клінічны адказ вызначаўся як «значнае паляпшэнне» або «вельмі значнае паляпшэнне» па шкале клінічнага кампазітнага ўражання). Другое даследаванне пацвердзіла гэтыя вынікі ў пажылых людзей (сярэдні ўзрост 66 гадоў), у якіх 71% пацыентаў, якія атрымлівалі працяглую тэрапію расстройства гора, і 32% якія атрымлівалі міжасобасную тэрапію, дасягнулі клінічнага адказу (P<0,001).
У трэцім даследаванні, праведзеным у чатырох цэнтрах, параўноўвалі антыдэпрэсант цыталапрам з плацеба ў спалучэнні з працяглай тэрапіяй расстройства, звязанага з горам, або клінічнай тэрапіяй, арыентаванай на смутак. Вынікі паказалі, што частата рэакцыі на працяглую тэрапію расстройства, звязанага з горам, у спалучэнні з плацеба (83%) была вышэйшай, чым на клінічную тэрапію, арыентаваную на смутак, у спалучэнні з цыталапрамам (69%) (P = 0,05) і плацеба (54%) (P < 0,01). Акрамя таго, не было выяўлена розніцы ў эфектыўнасці паміж цыталапрамам і плацеба пры выкарыстанні ў спалучэнні з клінічнай тэрапіяй, арыентаванай на смутак, або з працяглай тэрапіяй расстройства, звязанага з горам. Аднак цыталапрам у спалучэнні з працяглай тэрапіяй расстройства, звязанага з горам, значна змяншаў супутнія дэпрэсіўныя сімптомы, у той час як цыталапрам у спалучэнні з клінічнай тэрапіяй, арыентаванай на смутак, гэтага не адбылося.
Тэрапія працяглага расстройства гора ўключае стратэгію працяглай тэрапіі, якая выкарыстоўваецца для лячэння посттраўматычнага стрэсавага засмучэння (якая заахвочвае пацыента перажыць смерць блізкага чалавека і паменшыць пазбяганне), у мадэль, якая разглядае працяглае гора як паслясмяротнае стрэсавае засмучэнне. Інтэрвенцыі таксама ўключаюць умацаванне адносін, працу ў межах асабістых каштоўнасцей і асабістых мэтаў, а таксама ўзмацненне пачуцця сувязі з памерлым. Некаторыя дадзеныя сведчаць аб тым, што кагнітыўна-паводніцкая тэрапія пры посттраўматычным стрэсе можа быць менш эфектыўнай, калі яна не сканцэнтравана на горы, і што стратэгіі ўздзеяння, падобныя да ПТСР, могуць працаваць праз розныя механізмы пры працяглым расстройстве гора. Існуе некалькі тэрапій, арыентаваных на смутак, якія выкарыстоўваюць падобную кагнітыўна-паводніцкую тэрапію і эфектыўныя як для асобных людзей і груп, так і для лячэння працяглага расстройства гора ў дзяцей.
Клініцыстам, якія не могуць забяспечыць лячэнне, заснаванае на доказах, мы рэкамендуем накіроўваць пацыентаў па магчымасці і сачыць за імі штотыдзень або раз на два тыдні па меры неабходнасці, выкарыстоўваючы простыя падтрымліваючыя меры, накіраваныя на перажыванне гора (табліца 4). Тэлемедыцына і самастойная онлайн-тэрапія пацыентаў таксама могуць быць эфектыўнымі спосабамі паляпшэння доступу да медыцынскай дапамогі, але ў даследаваннях падыходаў да самастойнай тэрапіі неабходная асінхронная падтрымка з боку тэрапеўтаў, што можа быць неабходна для аптымізацыі вынікаў лячэння. Для пацыентаў, якія не рэагуюць на псіхатэрапію, заснаваную на доказах, пры працяглым расстройстве гора, варта правесці паўторную ацэнку, каб вызначыць фізічнае або псіхічнае захворванне, якое можа выклікаць сімптомы, асабліва тыя, якія можна паспяхова лячыць з дапамогай мэтанакіраваных умяшанняў, такія як посттраўматычны стрэсавы разлад, дэпрэсія, трывожнасць, парушэнні сну і расстройствы, звязаныя са злоўжываннем псіхаактыўнымі рэчывамі.

Пацыентам з лёгкімі сімптомамі або тым, хто не адпавядае парогавым значэннем і ў якіх у цяперашні час няма доступу да лячэння працяглага заснаванага на доказах расстройства гора, клініцысты могуць дапамагчы з падтрымліваючым кіраваннем горам. У табліцы 4 пералічаны простыя спосабы выкарыстання гэтых метадаў лячэння.
Уменне слухаць і нармалізаваць гора з'яўляюцца асноўнымі прынцыпамі. Псіхаадукацыя, якая тлумачыць працяглы расстройства гора, яго сувязь з агульным горам і тое, што можа дапамагчы, часта дае пацыентам спакой і можа дапамагчы ім адчуваць сябе менш адзінокімі і больш спадзявацца на тое, што дапамога даступная. Уцягванне членаў сям'і або блізкіх сяброў у псіхалагічную адукацыю па пытаннях працяглага расстройства гора можа палепшыць іх здольнасць аказваць падтрымку і эмпатыю пацярпеламу.
Калі мы растлумачым пацыентам, што наша мэта — паскорыць натуральны працэс, дапамагчы ім навучыцца жыць без памерлага і вырашыць праблемы, якія перашкаджаюць гэтаму працэсу, гэта можа дапамагчы ім удзельнічаць у лячэнні. Клініцысты могуць заахвочваць пацыентаў і іх сем'і ўспрымаць гора як натуральную рэакцыю на смерць блізкага чалавека і не настойваць на тым, што гора скончылася. Важна, каб пацыенты не баяліся, што іх папросяць адмовіцца ад лячэння, забыўшыся, сышоўшы або пакінуўшы блізкіх. Клініцысты могуць дапамагчы пацыентам усвядоміць, што спроба прыстасавацца да таго факту, што блізкі чалавек памёр, можа паменшыць іх гора і стварыць больш задавальняючае пачуццё працяглай сувязі з памерлым.

Вобласць нявызначанасці
У цяперашні час няма адэкватных нейрабіялагічных даследаванняў, якія б высветлілі патагенез працяглага расстройства гора, няма лекаў або іншых нейрафізіялагічных метадаў тэрапіі, якія б паказалі сваю эфектыўнасць пры сімптомах працяглага расстройства гора ў праспектыўных клінічных выпрабаваннях, і няма цалкам правераных прэпаратаў. У літаратуры было знойдзена толькі адно праспектыўнае рандомізірованное плацеба-кантраляванае даследаванне прэпарата, і, як ужо згадвалася раней, гэта даследаванне не даказала, што цыталапрам эфектыўны ў прадаўжэнні сімптомаў расстройства гора, але ў спалучэнні з тэрапіяй працяглага расстройства гора ён аказаў большы эфект на камбінаваныя дэпрэсіўныя сімптомы. Відавочна, што неабходныя дадатковыя даследаванні.
Каб вызначыць эфектыўнасць лічбавай тэрапіі, неабходна правесці даследаванні з адпаведнымі кантрольнымі групамі і дастатковай статыстычнай магутнасцю. Акрамя таго, частата дыягностыкі працяглага расстройства гора застаецца нявызначанай з-за адсутнасці аднастайных эпідэміялагічных даследаванняў і вялікіх адрозненняў у частаце дыягностыкі з-за розных абставін смерці.