Калісьці лекары лічылі, што праца — гэта аснова асабістай ідэнтычнасці і жыццёвых мэтаў, а медыцынская практыка — высакародная прафесія з моцным пачуццём місіі. Аднак паглыбленне імкнення да прыбытку ў бальніцы і сітуацыя, калі студэнты-медыкі рызыкуюць сваім жыццём, але мала зарабляюць падчас эпідэміі COVID-19, прымусілі некаторых маладых лекараў паверыць, што медыцынская этыка заняпадае. Яны лічаць, што пачуццё місіі — гэта зброя для перамогі над шпіталізаванымі лекарамі, спосаб прымусіць іх прыняць цяжкія ўмовы працы.
Нядаўна Осцін Віт прайшоў ардынатуру па спецыяльнасці «тэрапеўт» ва Універсітэце Дзюка. Ён быў сведкам таго, як яго сваякі пакутавалі ад прафесійных захворванняў, такіх як мезатэліяма, на працы ў вугальных шахтах, і яны баяліся шукаць лепшыя ўмовы працы з-за страху помсты за пратэсты супраць умоў працы. Віт бачыў, як вялікая кампанія спявае, і я з'яўляўся, але мала звяртаў увагі на бедныя супольнасці, якія стаялі за гэтым. Будучы першым пакаленнем у сваёй сям'і, якое паступіла ва ўніверсітэт, ён абраў кар'ерны шлях, адрозны ад кар'ернага шляху сваіх продкаў-вугальшчыкаў, але не быў гатовы апісваць сваю працу як «пакліканне». Ён лічыць, што «гэта слова выкарыстоўваецца як зброя для заваявання стажораў — спосаб прымусіць іх прыняць цяжкія ўмовы працы».
Нягледзячы на тое, што адмова Віта ад канцэпцыі «медыцыны як місіі» можа быць вынікам яго ўнікальнага досведу, ён не адзіны, хто крытычна разглядае ролю працы ў нашым жыцці. З роздумам грамадства пра «працацэнтрычнасць» і трансфармацыяй бальніц у бок карпаратыўнага кіравання, дух ахвярнасці, які калісьці прыносіў псіхалагічнае задавальненне лекарам, усё часцей замяняецца пачуццём, што «мы — проста шасцярні на колах капіталізму». Асабліва для інтэрнаў гэта відавочна проста праца, і строгія патрабаванні да медыцынскай практыкі супярэчаць узыходзячым ідэалам лепшага жыцця.
Нягледзячы на тое, што вышэйзгаданыя меркаванні могуць быць толькі асобнымі ідэямі, яны аказваюць велізарны ўплыў на падрыхтоўку наступнага пакалення лекараў і, у канчатковым выніку, на лячэнне пацыентаў. Наша пакаленне мае магчымасць палепшыць жыццё клінічных лекараў праз крытыку і аптымізаваць сістэму аховы здароўя, над якой мы шмат працавалі; але расчараванне таксама можа спакусіць нас адмовіцца ад сваіх прафесійных абавязкаў і прывесці да далейшага парушэння сістэмы аховы здароўя. Каб пазбегнуць гэтага заганнага кола, неабходна зразумець, якія сілы па-за медыцынай змяняюць стаўленне людзей да працы, і чаму медыцына асабліва ўспрымальная да гэтых ацэнак.
Ад місіі да працы?
Эпідэмія COVID-19 справакавала агульнаамерыканскі дыялог аб значнасці працы, але незадаволенасць людзей узнікла задоўга да эпідэміі COVID-19. Дэрэк з The Atlantic
У лютым 2019 года Томпсан напісаў артыкул, у якім абмяркоўваў стаўленне амерыканцаў да працы на працягу амаль стагоддзя, ад самага ранняга «працы» да пазнейшай «кар'еры» і «місіі», і прадставіў «працоўны падыход» — гэта значыць, што адукаваная эліта ў цэлым лічыць, што праца з'яўляецца «асновай асабістай ідэнтычнасці і жыццёвых мэтаў».
Томпсан лічыць, што такі падыход да асвячэння працы ў цэлым не рэкамендуецца. Ён прывёў прыклад канкрэтнай сітуацыі пакалення міленіялаў (народжаных паміж 1981 і 1996 гадамі). Нягледзячы на тое, што бацькі пакалення бэбі-бумераў заахвочваюць міленіялаў шукаць працу, якая ім падабаецца, пасля заканчэння вучобы яны абцяжараны велізарнымі даўгамі, а ўмовы працаўладкавання неспрыяльныя, з-за нестабільнай працы. Яны вымушаныя працаваць без пачуцця дасягнення, знясіленыя цэлы дзень і востра ўсведамляючы, што праца не абавязкова прынясе ўяўную ўзнагароду.
Здаецца, што карпаратыўная дзейнасць бальніц дайшла да кропкі крытыкі. Калісьці бальніцы ўкладвалі вялікія сродкі ў адукацыю лекараў-рэзідэнтаў, і як бальніцы, так і лекары былі адданыя абслугоўванню ўразлівых груп насельніцтва. Але ў нашы дні кіраўніцтва большасці бальніц — нават так званых некамерцыйных бальніц — усё часцей надае прыярытэт фінансаваму поспеху. Некаторыя бальніцы разглядаюць інтэрнаў хутчэй як «танную працоўную сілу з дрэннай памяццю», чым як лекараў, якія нясуць на сваіх плячах будучыню медыцыны. Паколькі адукацыйная місія ўсё больш падпарадкоўваецца карпаратыўным прыярытэтам, такім як ранняя выпіска і афармленне рахункаў, дух ахвярнасці становіцца менш прывабным.
Пад уплывам эпідэміі пачуццё эксплуатацыі сярод работнікаў стала яшчэ больш моцным, што пагоршыла расчараванне людзей: у той час як стажоры працуюць больш гадзін і нясуць велізарныя асабістыя рызыкі, іх сябры ў галіне тэхналогій і фінансаў могуць працаваць дома і часта зарабляць багацце ў крызісных сітуацыях. Нягледзячы на тое, што медыцынская адукацыя заўсёды азначае эканамічную затрымку ў задавальненні, пандэмія прывяла да рэзкага ўзмацнення гэтага пачуцця несправядлівасці: калі вы абцяжараны даўгамі, ваш даход ледзьве дазваляе аплаціць арэнду жылля; вы бачыце экзатычныя фатаграфіі сяброў, якія «працуюць дома», у Instagram, але вам даводзіцца замяняць рэанімацыю для сваіх калег, якія адсутнічаюць з-за COVID-19. Як можна не сумнявацца ў справядлівасці ўмоў працы? Нягледзячы на тое, што эпідэмія мінула, гэтае пачуццё несправядлівасці ўсё яшчэ існуе. Некаторыя лекары-рэзідэнты лічаць, што называць медыцынскую практыку місіяй — гэта заява «праглыні свой гонар».
Пакуль працоўная этыка грунтуецца на перакананні, што праца павінна быць значнай, прафесія лекара ўсё яшчэ абяцае духоўнае задавальненне. Аднак для тых, хто лічыць гэтае абяцанне цалкам пустым, медыцынскія работнікі расчароўваюць больш, чым іншыя прафесіі. Для некаторых стажораў медыцына — гэта «гвалтоўная» сістэма, якая можа выклікаць іх гнеў. Яны апісваюць распаўсюджаную несправядлівасць, злоўжыванні ў дачыненні да стажораў і стаўленне выкладчыкаў і супрацоўнікаў, якія не жадаюць сутыкацца з сацыяльнай несправядлівасцю. Для іх слова «місія» азначае пачуццё маральнай перавагі, якое медыцынская практыка не заваявала.
Адна з урачоў-рэзідэнтаў спытала: «Што людзі маюць на ўвазе, калі кажуць, што медыцына — гэта «місія»? Якую місію яны адчуваюць?» Падчас навучання ў медыцынскім факультэце яна была расчараваная тым, што сістэма аховы здароўя ігнаруе боль людзей, дрэнна абыходзіцца з маргіналізаванымі групамі насельніцтва і схільная рабіць самыя горшыя здагадкі пра пацыентаў. Падчас стажыроўкі ў бальніцы нечакана памёр пацыент турмы. Згодна з правіламі, яго прыкавалі кайданкамі да ложка і перапынілі кантакт з сям'ёй. Яго смерць прымусіла гэтага студэнта-медыка задумацца пра сутнасць медыцыны. Яна адзначыла, што наша ўвага сканцэнтравана на біямедыцынскіх праблемах, а не на болі, і сказала: «Я не хачу быць часткай гэтай місіі».
Найважнейшае, што многія лекары згодныя з пунктам гледжання Томпсана, што яны выступаюць супраць выкарыстання працы для вызначэння сваёй ідэнтычнасці. Як тлумачыў Віт, фальшывае пачуццё святасці ў слове «місія» прымушае людзей верыць, што праца — найважнейшы аспект іх жыцця. Гэта сцвярджэнне не толькі аслабляе многія іншыя значныя аспекты жыцця, але і сведчыць аб тым, што праца можа быць нестабільнай крыніцай ідэнтычнасці. Напрыклад, бацька Віта — электрык, і, нягледзячы на выдатныя вынікі на працы, ён быў беспрацоўным 8 гадоў за апошнія 11 гадоў з-за нестабільнасці федэральнага фінансавання. Віт сказаў: «Амерыканскія рабочыя — гэта ў значнай ступені забытыя рабочыя. Я думаю, што лекары не з'яўляюцца выключэннем, а проста шасцярні капіталізму».
Нягледзячы на тое, што я згодны з тым, што карпаратызацыя з'яўляецца першапрычынай праблем у сістэме аховы здароўя, нам усё роўна трэба клапаціцца пра пацыентаў у рамках існуючай сістэмы і выхоўваць наступнае пакаленне лекараў. Нягледзячы на тое, што людзі могуць адмаўляцца ад працаголізму, яны, несумненна, спадзяюцца знайсці добра падрыхтаваных лекараў у любы час, калі яны самі ці іх сем'і хварэюць. Дык што ж значыць ставіцца да лекараў як да працы?
расслабіцца
Падчас рэзідэнтуры Віт даглядаў адносна маладую пацыентку. Як і ў многіх пацыентак, яе медыцынская страхоўка была недастатковай, і яна пакутавала ад некалькіх хранічных захворванняў, што азначае, што ёй трэба прымаць некалькі лекаў. Яна часта трапляе ў бальніцу, і на гэты раз яна была шпіталізавана з-за двухбаковага тромбозу глыбокіх вен і лёгачнай эмбаліі. Яе выпісалі з апіксабанам, які ёй давалі месяц таму. Віт бачыў шмат пацыентак з недастатковай медыцынскай страхоўкай, таму ён скептычна ставіцца да іх слоў, што аптэка абяцала ёй выкарыстоўваць купоны, прадастаўленыя фармацэўтычнымі кампаніямі, не перарываючы антыкаагулянтную тэрапію. На працягу наступных двух тыдняў ён арганізаваў для яе тры візіты па-за межамі прызначанай амбулаторнай клінікі, спадзеючыся прадухіліць яе паўторную шпіталізацыю.
Аднак праз 30 дзён пасля выпіскі яна напісала Віту, што яе апіксабан скончыўся. У аптэцы ёй паведамілі, што чарговая купля будзе каштаваць 750 долараў, што яна зусім не можа сабе дазволіць. Іншыя антыкаагулянты таксама былі ёй недаступныя, таму Віт шпіталізаваў яе і папрасіў перайсці на варфарын, бо ведаў, што проста адкладае справу. Калі пацыентка папрасіла прабачэння за свае «праблемы», Віт адказала: «Калі ласка, не будзьце ўдзячныя за маю спробу вам дапамагчы. Калі штосьці і не так, дык гэта тое, што гэтая сістэма так вас расчаравала, што я нават не магу добра выконваць сваю ўласную працу».
Віт разглядае медыцынскую практыку як працу, а не як місію, але гэта, відавочна, не памяншае яго гатоўнасці не шкадаваць намаганняў для пацыентаў. Аднак мае інтэрв'ю з урачамі, кіраўнікамі кафедраў адукацыі і клінічнымі лекарамі паказалі, што імкненне не дапусціць, каб праца паглынала жыццё, міжволі павялічвае супраціў патрабаванням медыцынскай адукацыі.
Некалькі выкладчыкаў апісалі распаўсюджаную менталітэт «ляжачы на месцы» з усё большай нецярплівасцю да адукацыйных патрабаванняў. Некаторыя студэнты даклінічных курсаў не ўдзельнічаюць у абавязковых групавых мерапрыемствах, а інтэрны часам адмаўляюцца ад папярэдняга прагляду. Некаторыя студэнты настойваюць на тым, што патрабаванне ад іх чытаць інфармацыю для пацыентаў або рыхтавацца да сустрэч парушае правілы графіка дзяжурстваў. Паколькі студэнты больш не ўдзельнічаюць у добраахвотных мерапрыемствах па палавым выхаванні, выкладчыкі таксама адмовіліся ад гэтых мерапрыемстваў. Часам, калі выкладчыкі сутыкаюцца з праблемамі прагулаў, да іх могуць ставіцца груба. Кіраўнік праекта сказала мне, што некаторыя рэзідэнты, здаецца, лічаць, што іх адсутнасць на абавязковых амбулаторных візітах не мае вялікага значэння. Яна сказала: «Калі б гэта была я, я б, безумоўна, была вельмі шакаваная, але яны не думаюць, што гэта пытанне прафесійнай этыкі або страчаных магчымасцей для навучання».
Нягледзячы на тое, што многія выкладчыкі прызнаюць, што нормы мяняюцца, мала хто гатовы публічна каментаваць сітуацыю. Большасць людзей патрабуе, каб іх сапраўдныя імёны былі схаваныя. Многія людзі хвалююцца, што яны здзейснілі памылку, якая перадаецца з пакалення ў пакаленне — тое, што сацыёлагі называюць «дзецьмі сучаснасці», — веруючы, што іх падрыхтоўка пераўзыходзіць падрыхтоўку наступнага пакалення. Аднак, прызнаючы, што навучэнцы могуць распазнаваць асноўныя межы, якія папярэдняе пакаленне не разумела, існуе і супрацьлеглае меркаванне, што зрух у мысленні ўяўляе пагрозу для прафесійнай этыкі. Дэкан педагагічнага каледжа апісаў пачуццё адарванасці студэнтаў ад рэальнага свету. Ён адзначыў, што нават пасля вяртання ў аўдыторыю некаторыя студэнты ўсё яшчэ паводзяць сябе гэтак жа, як і ў віртуальным свеце. Яна сказала: «Яны хочуць выключыць камеру і пакінуць экран пустым». Яна хацела сказаць: «Прывітанне, вы больш не ў Zoom».
Як пісьменнік, асабліва ў галіне, дзе мала дадзеных, я найбольш хвалююся, што магу выбраць некалькі цікавых анекдотаў, каб задаволіць свае ўласныя забабоны. Але мне цяжка спакойна аналізаваць гэтую тэму: як лекар у трэцім пакаленні, я заўважыў у сваім выхаванні, што стаўленне людзей, якіх я люблю, да медыцынскай практыкі — гэта не столькі праца, колькі лад жыцця. Я ўсё яшчэ веру, што прафесія лекара мае святасць. Але я не думаю, што цяперашнія праблемы адлюстроўваюць адсутнасць адданасці або патэнцыялу ў асобных студэнтаў. Напрыклад, калі я наведваю наш штогадовы кірмаш набору даследчыкаў-кардыёлагаў, мяне заўсёды ўражваюць таленты і здольнасці стажораў. Аднак, нягледзячы на тое, што праблемы, з якімі мы сутыкаемся, хутчэй культурныя, чым асабістыя, пытанне ўсё яшчэ застаецца адкрытым: ці рэальнай змена стаўлення да працы, якую мы адчуваем?
На гэтае пытанне цяжка адказаць. Пасля пандэміі з'явілася мноства артыкулаў, прысвечаных даследаванню чалавечай думкі, якія падрабязна апісвалі канец амбіцый і ўздым «ціхага сыходу». «Ляжачы роўна» «па сутнасці азначае адмову пераўзысці сябе ў працы». Больш шырокія дадзеныя рынку працы таксама сведчаць пра гэтыя тэндэнцыі. Напрыклад, даследаванне паказала, што падчас пандэміі працоўны час мужчын з высокім узроўнем даходу і высокай адукацыяй быў адносна скарочаны, і гэтая група ўжо была схільная працаваць найбольшую колькасць гадзін. Даследчыкі мяркуюць, што феномен «ляжачы роўна» і імкненне да балансу паміж працай і асабістым жыццём маглі спрыяць гэтым тэндэнцыям, але прычынна-выніковая сувязь і ўплыў не вызначаны. Часткова прычына ў тым, што з дапамогай навукі цяжка зафіксаваць эмацыйныя змены.
Напрыклад, што азначае «ціхая адстаўка» для клінічных лекараў, інтэрнаў і іх пацыентаў? Ці недарэчна паведамляць пацыентам у цішыні ночы, што вынікі камп'ютэрнай тамаграфіі, якія паказваюць а 16:00, могуць сведчыць аб метастазах раку? Я думаю, што так. Ці скароціць такое безадказнае стаўленне працягласць жыцця пацыентаў? Гэта малаверагодна. Ці паўплываюць працоўныя звычкі, выпрацаваныя падчас навучання, на нашу клінічную практыку? Вядома, я паўплываю. Аднак, улічваючы, што многія фактары, якія ўплываюць на клінічныя вынікі, могуць змяняцца з цягам часу, практычна немагчыма зразумець прычынна-выніковую сувязь паміж цяперашнімі працоўнымі ўстаноўкамі і якасцю дыягностыкі і лячэння ў будучыні.
Ціск з боку аднагодкаў
Вялікая колькасць літаратуры дакументальна пацвердзіла нашу ўспрымальнасць да паводзін калег на працы. У адным даследаванні вывучалася, як даданне эфектыўнага супрацоўніка ў змену ўплывае на эфектыўнасць працы касіраў прадуктовых крам. З-за таго, што кліенты часта пераходзяць з павольных каманд на касы ў іншыя хуткадзейныя каманды, прызначэнне эфектыўнага супрацоўніка можа прывесці да праблемы «бясплатнага прасоўвання»: іншыя супрацоўнікі могуць паменшыць сваю нагрузку. Але даследчыкі выявілі адваротнае: калі прыцягваюцца высокаэфектыўныя супрацоўнікі, эфектыўнасць працы іншых работнікаў насамрэч паляпшаецца, але толькі калі яны могуць бачыць каманду гэтага высокаэфектыўнага супрацоўніка. Акрамя таго, гэты эфект больш выяўлены сярод касіраў, якія ведаюць, што зноў будуць працаваць з гэтым супрацоўнікам. Адзін з даследчыкаў, Энрыка Марэці, сказаў мне, што першапрычынай можа быць сацыяльны ціск: касіры клапоцяцца пра меркаванне сваіх калег і не хочуць, каб іх негатыўна ацэньвалі за ляноту.
Нягледзячы на тое, што мне вельмі падабаецца рэзідэнтура, я часта скарджуся на працягу ўсяго працэсу. У гэты момант я не магу не з сорамам успамінаць сцэны, калі я ўхілялася ад дырэктараў і спрабавала пазбегнуць працы. Аднак у той жа час некалькі старэйшых рэзідэнтаў, з якімі я брала інтэрв'ю ў гэтым дакладзе, апісалі, як новыя нормы, якія падкрэсліваюць асабісты дабрабыт, могуць падарваць прафесійную этыку ў больш шырокім маштабе, што супадае з вынікамі даследавання Марэці. Напрыклад, студэнтка прызнае неабходнасць дзён «асабістага» або «псіхічнага здароўя», але адзначае, што высокая рызыка медыцынскай практыкі непазбежна павысіць стандарты падачы заявы на адпачынак. Яна ўспомніла, што доўга працавала ў рэанімацыі для чалавека, які не хварэў, і такая паводзіны была заразнай, што таксама паўплывала на парог для яе ўласнай заявы на адпачынак па асабістых прычынах. Яна сказала, што, кіруючыся некалькімі эгаістычнымі асобамі, вынікам стала «гонка на дно».
Некаторыя людзі лічаць, што мы ў многіх адносінах не апраўдалі чаканняў сённяшніх падрыхтаваных лекараў, і прыйшлі да высновы: «Мы пазбаўляем маладых лекараў сэнсу іх жыцця». Калісьці я сумняваўся ў гэтым меркаванні. Але з часам я паступова згаджаюся з гэтым поглядам, што фундаментальная праблема, якую нам трэба вырашыць, падобная да пытання «курыцы нясуць яйкі ці куры-нясуць яйкі». Ці пазбаўлена медыцынская адукацыя сэнсу да такой ступені, што адзіная натуральная рэакцыя людзей — успрымаць яе як працу? Ці, калі вы ставіцеся да медыцыны як да працы, яна становіцца працай?
Каму мы служым
Калі я спытаў Віта пра розніцу паміж яго адданасцю пацыентам і тымі, хто лічыць медыцыну сваёй місіяй, ён расказаў мне гісторыю свайго дзеда. Яго дзед быў прафсаюзным электрыкам ва ўсходнім Тэнэсі. Калі яму было за трыццаць, на энергетычным заводзе, дзе ён працаваў, выбухнула вялікая машына. Яшчэ адзін электрык апынуўся ў пастцы ўнутры завода, і дзед Віта без ваганняў кінуўся ў агонь, каб выратаваць яго. Нягледзячы на тое, што абодва ў рэшце рэшт выратаваліся, дзед Віта ўдыхнуў вялікую колькасць густога дыму. Віт не зацыкліваўся на гераічных учынках свайго дзеда, але падкрэсліў, што калі б яго дзед памёр, сітуацыя з вытворчасцю энергіі ва ўсходнім Тэнэсі магла б не моцна змяніцца. Для кампаніі жыццё дзеда можа быць прынесена ў ахвяру. На думку Віта, яго дзед кінуўся ў агонь не таму, што гэта была яго праца ці таму, што ён адчуваў сябе пакліканым стаць электрыкам, а таму, што камусьці патрэбна была дапамога.
Віт таксама мае падобны погляд на сваю ролю лекара. Ён сказаў: «Нават калі мяне ўдарыць маланка, уся медыцынская супольнасць будзе працягваць дзейнічаць шалёна». Пачуццё адказнасці Віта, як і яго дзеда, не мае нічога агульнага з лаяльнасцю да бальніцы ці ўмовамі працы. Ён адзначыў, напрыклад, што вакол яго шмат людзей, якім патрэбна дапамога ў выпадку пажару. Ён сказаў: «Маё абяцанне гэтым людзям, а не бальніцам, якія нас прыгнятаюць».
Супярэчнасць паміж недаверам Віта да бальніцы і яго адданасцю пацыентам адлюстроўвае маральную дылему. Медыцынская этыка, здаецца, дэманструе прыкметы заняпаду, асабліва для пакалення, якое вельмі занепакоенае сістэмнымі памылкамі. Аднак, калі наш спосаб барацьбы з сістэмнымі памылкамі заключаецца ў перамяшчэнні медыцыны з нашага цэнтра на перыферыю, то нашы пацыенты могуць пакутаваць ад яшчэ большага болю. Прафесія лекара калісьці лічылася вартай ахвяры, таму што чалавечае жыццё мае першараднае значэнне. Хоць наша сістэма змяніла характар нашай працы, яна не змяніла інтарэсаў пацыентаў. Вера ў тое, што «сучаснасць не такая добрая, як мінулае», можа быць проста клішэ пакаленнявай забабонам. Аднак аўтаматычнае адмаўленне гэтага настальгічнага пачуцця можа таксама прывесці да гэтак жа праблематычных крайнасцей: веры ў тое, што ўсё, што было ў мінулым, не варта шанаваць. Я не думаю, што гэта так у медыцынскай сферы.
Наша пакаленне прайшло навучанне ў канцы 80-гадзіннага працоўнага тыдня, і некаторыя з нашых старэйшых лекараў лічаць, што мы ніколі не дасягнем іх стандартаў. Я ведаю іх погляды, таму што яны адкрыта і палка іх выказвалі. Розніца ў сённяшніх напружаных міжпакаленчых адносінах заключаецца ў тым, што стала цяжэй адкрыта абмяркоўваць адукацыйныя праблемы, з якімі мы сутыкаемся. Насамрэч, менавіта гэтае маўчанне прыцягнула маю ўвагу да гэтай тэмы. Я разумею, што вера лекара ў сваю працу — гэта асабістая справа; няма «правільнага» адказу на пытанне, ці з'яўляецца практыкаванне медыцыны працай ці місіяй. Чаго я не да канца разумею, дык гэта чаму я баяўся выказваць свае сапраўдныя думкі, калі пісаў гэты артыкул. Чаму ідэя таго, што ахвяры, прынесеныя стажорамі і лекарамі, вартыя таго, становіцца ўсё больш табуяванай?
Час публікацыі: 24 жніўня 2024 г.