навіны

Бессань — найбольш распаўсюджанае парушэнне сну, якое вызначаецца як парушэнне сну, якое ўзнікае тры ці больш начэй на тыдзень, працягваецца больш за тры месяцы і не выклікана недахопам магчымасцей для сну. Прыкладна 10% дарослых адпавядаюць крытэрыям бессані, а яшчэ ад 15% да 20% паведамляюць пра перыядычныя сімптомы бессані. Пацыенты з працяглай бессанню маюць падвышаны рызыка развіцця вялікай дэпрэсіі, гіпертаніі, хваробы Альцгеймера і страты працаздольнасці.

Клінічныя праблемы

Характэрнымі рысамі бессані з'яўляюцца нездавальняючая якасць або працягласць сну, што суправаджаецца цяжкасцямі з засынаннем або падтрыманнем сну, а таксама сур'ёзнымі псіхічнымі расстройствамі або парушэннямі дзённага рэжыму. Бессань — гэта парушэнне сну, якое ўзнікае тры ці больш начэй на тыдзень, працягваецца больш за тры месяцы і не выклікана абмежаванымі магчымасцямі для сну. Бессань часта ўзнікае адначасова з іншымі фізічнымі захворваннямі (напрыклад, болем), псіхічнымі захворваннямі (напрыклад, дэпрэсіяй) і іншымі парушэннямі сну (напрыклад, сіндромам неспакойных ног і апноэ сну).

Бессань — найбольш распаўсюджанае парушэнне сну сярод насельніцтва ў цэлым, а таксама адна з найбольш часта згадваемых праблем, калі пацыенты звяртаюцца па дапамогу ў першасныя медыцынскія ўстановы, але часта не лячыцца. Прыкладна 10% дарослых адпавядаюць крытэрыям бессані, а яшчэ ад 15% да 20% дарослых паведамляюць пра перыядычныя сімптомы бессані. Бессань часцей сустракаецца ў жанчын і людзей з псіхічнымі або фізічнымі праблемамі, і яе распаўсюджанасць павялічваецца ў сярэднім і пасля сярэдняга ўзросту, а таксама ў перыменапаўзе і менапаўзе. Мы ўсё яшчэ вельмі мала ведаем пра паталагічныя і фізіялагічныя механізмы бессані, але ў цяперашні час лічыцца, што псіхалагічная і фізіялагічная празмерная стымуляцыя з'яўляюцца яе асноўнымі характарыстыкамі.

Бессань можа быць сітуацыйнай або выпадковай, але больш за 50% пацыентаў адчуваюць пастаянную бессань. Першая бессань звычайна звязана са стрэсавым асяроддзем жыцця, праблемамі са здароўем, ненармальным графікам працы або падарожжамі праз некалькі гадзінных паясоў (розніца ў часе). Нягледзячы на ​​тое, што большасць людзей вяртаюцца да нармальнага сну пасля адаптацыі да падзей, якія іх правакуюць, тыя, хто схільны да бессані, могуць адчуваць хранічную бессань. Псіхалагічныя, паводніцкія або фізічныя фактары часта прыводзяць да працяглых праблем са сном. Працяглая бессань суправаджаецца падвышанай рызыкай цяжкай дэпрэсіі, гіпертаніі, хваробы Альцгеймера і страты працаздольнасці.

Ацэнка і дыягностыка бессані абапіраюцца на дэталёвае вывучэнне анамнезу хваробы, фіксацыю сімптомаў, плыні хваробы, сумежных захворванняў і іншых правакуючых фактараў. 24-гадзінны запіс паводзін падчас сну і няспання можа вызначыць больш мэтаў паводніцкага і экалагічнага ўмяшання. Інструменты ацэнкі, пра якія паведамляюць пацыенты, і дзённікі сну могуць даць каштоўную інфармацыю аб характары і цяжкасці сімптомаў бессані, дапамагчы ў выяўленні іншых парушэнняў сну і кантраляваць прагрэс лячэння.

Стратэгія і доказы

Сучасныя метады лячэння бессані ўключаюць рэцэптурныя і безрэцэптурныя лекі, псіхалагічную і паводніцкую тэрапію (таксама вядомую як кагнітыўна-паводніцкая тэрапія [КПТ-І] для лячэння бессані), а таксама ад'ювантную і альтэрнатыўную тэрапію. Звычайная траекторыя лячэння для пацыентаў заключаецца ў тым, каб спачатку выкарыстоўваць безрэцэптурныя лекі, а затым, пасля звароту па медыцынскую дапамогу, выкарыстоўваць рэцэптурныя прэпараты. Мала пацыентаў атрымліваюць лячэнне КПТ-І, часткова з-за недахопу добра падрыхтаваных тэрапеўтаў.

CBTI-I
КПТ-І ўключае шэраг стратэгій, накіраваных на змяненне паводніцкіх мадэляў і псіхалагічных фактараў, якія прыводзяць да бессані, такіх як празмерная трывожнасць і негатыўныя ўяўленні пра сон. Асноўны змест КПТ-І ўключае паводніцкія стратэгіі і стратэгіі планавання сну (абмежаванне сну і кантроль стымулаў), метады рэлаксацыі, псіхалагічныя і кагнітыўныя ўмяшанні (або абодва), накіраваныя на змяненне негатыўных перакананняў і празмернай заклапочанасці бессанню, а таксама адукацыю ў галіне гігіены сну. Іншыя метады псіхалагічнага ўмяшання, такія як тэрапія прыняцця і прыхільнасці і тэрапія, заснаваная на ўважлівасці, таксама выкарыстоўваліся для лячэння бессані, але дадзеных, якія пацвярджаюць іх эфектыўнасць, абмежавана, і іх неабходна працягваць адносна доўга, каб атрымаць вынік. КПТ-І - гэта рэцэптурная тэрапія, якая сканцэнтравана на сне і арыентавана на праблему. Звычайна яна праводзіцца пад кіраўніцтвам псіхіятра (напрыклад, псіхолага) на працягу 4-8 кансультацый. Існуюць розныя метады рэалізацыі КПТ-І, у тым ліку кароткая форма і групавая форма, з удзелам іншых медыцынскіх работнікаў (напрыклад, практыкуючых медсясцёр), а таксама выкарыстанне тэлемедыцыны або лічбавых платформаў.

У цяперашні час КПТ-І рэкамендуецца ў клінічных рэкамендацыях шматлікімі прафесійнымі арганізацыямі ў якасці тэрапіі першай лініі. Клінічныя выпрабаванні і метааналізы паказалі, што КПТ-І можа значна палепшыць вынікі, пра якія паведамляюць пацыенты. У метааналізе гэтых выпрабаванняў было ўстаноўлена, што КПТ-І паляпшае выяўленасць сімптомаў бессані, час засынання і час абуджэння пасля сну. Паляпшэнне дзённых сімптомаў (такіх як стомленасць і настрой) і якасці жыцця адносна невялікае, часткова з-за выкарыстання агульных паказчыкаў, не распрацаваных спецыяльна для лячэння бессані. У цэлым, каля 60%-70% пацыентаў маюць клінічны адказ, са зніжэннем на 7 балаў па індэксе цяжкасці бессані (ІПБ), які вагаецца ад 0 да 28 балаў, прычым больш высокія балы сведчаць аб больш цяжкай бессані. Пасля 6-8 тыдняў лячэння каля 50% пацыентаў з бессанню адчуваюць рэмісію (агульны бал ІПБ <8), і 40%-45% пацыентаў дасягаюць бесперапыннай рэмісіі на працягу 12 месяцаў.

За апошняе дзесяцігоддзе лічбавая КПТ-І (eКПТ-І) становіцца ўсё больш папулярнай і ў канчатковым выніку можа скараціць значны разрыў паміж попытам на КПТ-І і яе даступнасцю. КПТ-І станоўча ўплывае на некалькі паказчыкаў сну, у тым ліку на ступень цяжкасці бессані, эфектыўнасці сну, суб'ектыўную якасць сну, няспанне пасля сну, працягласць сну, агульную працягласць сну і колькасць начных абуджэнняў. Гэтыя эфекты падобныя да тых, што назіраліся ў выпрабаваннях КПТ-І тварам да твару, і захоўваюцца на працягу 4-48 тыдняў пасля наступнага назірання.

Лячэнне сумежных захворванняў, такіх як дэпрэсія і хранічны боль, можа палегчыць сімптомы бессані, але звычайна не можа цалкам вырашыць праблемы бессані. Наадварот, лячэнне бессані можа палепшыць сон пацыентаў з сумежнымі захворваннямі, але ўплыў на самі сумежныя захворванні неаднастайны. Напрыклад, лячэнне бессані можа палегчыць дэпрэсіўныя сімптомы, знізіць частату захворванняў і рэцыдываў дэпрэсіі, але мала ўплывае на хранічны боль.

Шматступенчаты падыход да лячэння можа дапамагчы вырашыць праблему недастатковасці рэсурсаў, неабходных для традыцыйнай псіхалагічнай і паводніцкай тэрапіі. Адзін са спосабаў прапануе выкарыстоўваць метады навучання, маніторынгу і самадапамогі на першым узроўні, лічбавую або групавую псіхалагічную і паводніцкую тэрапію на другім узроўні, індывідуальную псіхалагічную і паводніцкую тэрапію на трэцім узроўні і медыкаментозную тэрапію ў якасці кароткатэрміновага дапаўнення на кожным узроўні.

Лячэнне лекамі
За апошнія 20 гадоў схема прызначэння снатворных прэпаратаў у Злучаных Штатах зведала значныя змены. Колькасць рэцэптаў на агоністы рэцэптараў бензадыязепінаў працягвае змяншацца, у той час як колькасць рэцэптаў на тразадон працягвае павялічвацца, хоць Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША (FDA) не ўключыла бессань у спіс паказанняў для тразадону. Акрамя таго, у 2014 годзе былі выпушчаны на рынак антаганісты рэцэптараў, якія падаўляюць апетыт, і яны шырока выкарыстоўваюцца.

Памер эфекту новага лекавага сродку (працягласць прыёму лекаў <4 тыдні) на першасны вынік вызначаецца з дапамогай шкал ацэнкі пацыентаў, у тым ліку індэкса цяжкасці бессані, індэкса якасці сну Пітсбурга, апытальніка сну Лідса і дзённіка сну. Памер эфекту 0,2 лічыцца малым, 0,5 — сярэднім, а 0,8 — вялікім.

Крытэрыі Бірса (спіс прэпаратаў, якія лічацца адносна непрыдатнымі для пацыентаў ва ўзросце 65 гадоў і старэй) рэкамендуюць пазбягаць выкарыстання гэтага лекі.

Прэпарат не быў ухвалены FDA для лячэння бессані. Усе прэпараты, пералічаныя ў табліцы, класіфікуюцца FDA ЗША як прэпараты класа C для цяжарных, за выключэннем наступных: трыазолам і тэмазепам (клас X); клоназепам (клас D); дыфенгідрамін і доцэтамін (клас B).
1. Снатворныя прэпараты класа агоністаў бензадыязепінавых рэцэптараў
Агоністы бензадыязепінавых рэцэптараў ўключаюць бензадыязепінавыя прэпараты і небензадыязепінавыя прэпараты (таксама вядомыя як прэпараты Z-класа). Клінічныя выпрабаванні і метааналізы паказалі, што агоністы бензадыязепінавых рэцэптараў могуць эфектыўна скарачаць час сну, памяншаць колькасць абуджэнняў пасля сну і нязначна павялічваць агульную працягласць сну (табліца 4). Паводле паведамленняў пацыентаў, пабочныя эфекты агоністаў бензадыязепінавых рэцэптараў ўключаюць антэраградную амнезію (<5%), седатыўны эфект на наступны дзень (5%~10%) і складаныя паводзіны падчас сну, такія як мары, прыём ежы або кіраванне аўтамабілем (3%~5%). Апошні пабочны эфект звязаны з папярэджаннем "чорнай скрынкі" аб золпідэме, залеплоне і эсцыталапраме. Ад 20% да 50% пацыентаў адчуваюць талерантнасць да лекаў і фізіялагічную залежнасць пасля прыёму лекаў кожную ноч, што праяўляецца ў выглядзе адскоку бессані і сіндрому адмены.

2. Седатыўныя гетэрацыклічныя прэпараты
Седатыўныя антыдэпрэсанты, у тым ліку трыцыклічныя прэпараты, такія як амітрыптылін, дэметыламін і доксепін, і гетэрацыклічныя прэпараты, такія як аланзапін і тразадон, звычайна прызначаюцца для лячэння бессані. Толькі доксепін (3-6 мг штодня, прымаць на ноч) быў ухвалены Упраўленнем па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША для лячэння бессані. Сучасныя дадзеныя сведчаць аб тым, што седатыўныя антыдэпрэсанты могуць у цэлым палепшыць якасць сну, эфектыўнасць сну і падоўжыць агульную працягласць сну, але мала ўплываюць на працягласць сну. Нягледзячы на ​​тое, што Упраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША не ўключае бессань у спіс паказанняў для прыёму гэтых прэпаратаў, лекары і пацыенты часта аддаюць перавагу гэтым прэпаратам, таму што яны маюць лёгкія пабочныя эфекты пры нізкіх дозах, а клінічны вопыт паказаў іх эфектыўнасць. Пабочныя эфекты ўключаюць седатыўны эфект, сухасць у роце, запаволенне сардэчнай праводнасці, гіпатэнзію і гіпертанію.

3. Антаганісты рэцэптараў апетыту
Нейроны, якія змяшчаюць арексін у латэральным гіпаталамусе, стымулююць ядры ў ствале мозгу і гіпаталамусе, якія спрыяюць няспанню, і інгібіруюць ядры ў вентральных латэральных і медыяльных прэаптычных абласцях, якія спрыяюць сну. Наадварот, прэпараты, якія падаўляюць апетыт, могуць інгібіраваць нервовую праводнасць, падаўляць няспанне і спрыяць сну. Тры падвойныя антаганісты рэцэптараў арексіну (сукорэксант, лембарксант і дарыдарэксін) былі ўхвалены Упраўленнем па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі ЗША для лячэння бессані. Клінічныя выпрабаванні пацвярджаюць іх эфектыўнасць у пачатку і падтрыманні сну. Пабочныя эфекты ўключаюць седатыўны эфект, стомленасць і анамальныя сны. З-за дэфіцыту эндагенных гармонаў апетыту, які можа прывесці да наркалепсіі з катаплексіяй, антаганісты гармонаў апетыту проціпаказаныя такім пацыентам.

4. Мелатонін і агоністы рэцэптараў мелатоніна
Мелатонін — гэта гармон, які выпрацоўваецца эпіфізам у цёмны час сутак. Экзагенны мелатонін можа дасягаць канцэнтрацыі ў крыві, якая перавышае фізіялагічны ўзровень, з рознай працягласцю ў залежнасці ад канкрэтнай дазоўкі і формы прэпарата. Адпаведная дазоўка мелатоніна для лячэння бессані не вызначана. Кантраляваныя даследаванні з удзелам дарослых паказалі, што мелатонін аказвае нязначны ўплыў на пачатак сну, практычна не ўплываючы на ​​няспанне падчас сну і агульную працягласць сну. Прэпараты, якія звязваюцца з рэцэптарамі мелатоніна MT1 і MT2, былі ўхвалены для лячэння рэфрактарнай бессані (рамелтэон) і парушэння цыркаднага рэжыму сну і няспання (тасімелтэон). Як і мелатонін, гэтыя прэпараты практычна не ўплываюць на няспанне або агульную працягласць сну пасля засынання. Сонлівасць і стомленасць з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі пабочнымі эфектамі.

5. Іншыя лекі
Анцігістамінныя прэпараты, якія ўваходзяць у склад безрэцэптурных (дыфенгідрамін і доцэтамін) і рэцэптурных прэпаратаў (гідраксізін), з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі прэпаратамі для лячэння бессані. Дадзеных, якія пацвярджаюць іх эфектыўнасць, мала, але іх даступнасць і меркаваная бяспека для пацыентаў могуць быць прычынамі іх папулярнасці ў параўнанні з агоністамі бензадыязепінавых рэцэптараў. Седатыўныя анцігістамінныя прэпараты могуць выклікаць празмерны седатыўны эфект, антыхалінергічныя пабочныя эфекты і павялічваць рызыку дэменцыі. Габапенцін і прэгабалін звычайна выкарыстоўваюцца для лячэння хранічнага болю, а таксама з'яўляюцца прэпаратамі першай лініі лячэння сіндрому неспакойных ног. Гэтыя прэпараты маюць седатыўны эфект, павялічваюць павольны сон і выкарыстоўваюцца для лячэння бессані (па-за паказаннямі), асабліва калі яна суправаджаецца болем. Стомленасць, дрымотнасць, галавакружэнне і атаксія з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі пабочнымі эфектамі.

Выбар снатворных прэпаратаў
Калі для лячэння выбіраюцца лекі, то ў большасці клінічных сітуацый разумным першым выбарам з'яўляюцца агоністы бензадыязепінавых рэцэптараў кароткага дзеяння, антаганісты арексіну або нізкія дозы гетэрацыклічных прэпаратаў. Агоністы бензадыязепінавых рэцэптараў могуць быць пераважным лячэннем для пацыентаў з бессанню з сімптомамі пачатку сну, маладых дарослых пацыентаў і пацыентаў, якім можа спатрэбіцца кароткатэрміновае лячэнне (напрыклад, бессань з-за вострага або перыядычнага стрэсу). Пры лячэнні пацыентаў з сімптомамі, звязанымі з падтрыманнем сну або раннім абуджэннем, пажылых людзей і тых, хто мае расстройствы, звязаныя са злоўжываннем псіхаактыўных рэчываў, або апноэ сну, першым выбарам могуць быць нізкія дозы гетэрацыклічных прэпаратаў або прэпаратаў для падаўлення апетыту.

Згодна з крытэрыямі Бірса, спіс прэпаратаў, якія адносна не падыходзяць для пацыентаў ва ўзросце 65 гадоў і старэй, уключае агоністы бензадыязепінавых рэцэптараў і гетэрацыклічныя прэпараты, але не ўключае доксепін, тразадон або антаганісты арексіну. Пачатковая тэрапія звычайна ўключае прыём лекаў кожную ноч на працягу 2-4 тыдняў, а затым паўторную ацэнку эфектаў і пабочных эфектаў. Калі патрабуецца доўгатэрміновае лячэнне, рэкамендуецца перыядычнае лячэнне (2-4 разы на тыдзень). Пацыентам варта рэкамендаваць прымаць лекі за 15-30 хвілін да сну. Пасля працяглага прыёму лекаў у некаторых пацыентаў можа развіцца лекавая залежнасць, асабліва пры выкарыстанні агоністаў бензадыязепінавых рэцэптараў. Пасля працяглага выкарыстання запланаванае зніжэнне дазоўкі (напрыклад, зніжэнне на 25% у тыдзень) можа дапамагчы паменшыць або цалкам спыніць прыём снатворных прэпаратаў.

Выбар паміж камбінаванай тэрапіяй і монатэрапіяй
Некалькі існуючых параўнальных даследаванняў паказалі, што ў кароткатэрміновай перспектыве (4-8 тыдняў) КПТ-І і снатворныя прэпараты (у асноўным прэпараты класа Z) маюць падобны эфект на паляпшэнне бесперапыннасці сну, але лекавая тэрапія можа значна павялічыць агульную працягласць сну ў параўнанні з КПТ-І. У параўнанні з выкарыстаннем толькі КПТ-І, камбінаваная тэрапія можа палепшыць сон хутчэй, але гэтая перавага паступова памяншаецца на чацвёртым ці пятым тыдні лячэння. Акрамя таго, у параўнанні з лекамі або камбінаванай тэрапіяй, выкарыстанне толькі КПТ-І можа палепшыць сон больш устойліва. Калі ёсць больш зручны альтэрнатыўны спосаб прыёму снатворных, выкананне некаторымі пацыентамі рэкамендацый па паводзінах можа пагоршыцца.