навіны

Трансплантацыя лёгкіх з'яўляецца прызнаным метадам лячэння запушчаных захворванняў лёгкіх. За апошнія некалькі дзесяцігоддзяў трансплантацыя лёгкіх дасягнула значнага прагрэсу ў скрынінгу і ацэнцы рэцыпіентаў трансплантатаў, адборы, захаванні і размеркаванні донарскіх лёгкіх, хірургічных тэхніках, пасляаперацыйным вядзенні, лячэнні ўскладненняў і імунасупрэсіі.

За больш чым 60 гадоў трансплантацыя лёгкіх ператварылася з эксперыментальнага метаду лячэння ў прыняты стандартны метад лячэння захворванняў лёгкіх, якія пагражаюць жыццю. Нягледзячы на ​​распаўсюджаныя праблемы, такія як першасная дысфункцыя трансплантата, хранічная дысфункцыя лёгкіх пры трансплантацыі (ХДЛТ), павышаная рызыка апартуністычных інфекцый, рак і хранічныя праблемы са здароўем, звязаныя з імунасупрэсіяй, існуе патэнцыял для паляпшэння выжывальнасці пацыентаў і якасці жыцця шляхам выбару правільнага рэцыпіента. Нягледзячы на ​​тое, што трансплантацыя лёгкіх становіцца ўсё больш распаўсюджанай ва ўсім свеце, колькасць аперацый усё яшчэ не паспявае за ростам попыту. Гэты агляд прысвечаны бягучаму стану і нядаўнім дасягненням у трансплантацыі лёгкіх, а таксама будучым магчымасцям для эфектыўнага ўкаранення гэтай складанай, але патэнцыйна жыццёва важнай тэрапіі.

Ацэнка і адбор патэнцыйных атрымальнікаў
Паколькі прыдатных донарскіх лёгкіх адносна мала, трансплантацыйныя цэнтры этычна абавязаны размяркоўваць донарскія органы патэнцыйным рэцыпіентам, якія, хутчэй за ўсё, атрымаюць чыстую карысць ад трансплантацыі. Традыцыйнае вызначэнне такіх патэнцыйных рэцыпіентаў заключаецца ў тым, што яны маюць ацэначны рызыка смерці ад захворвання лёгкіх на працягу 2 гадоў больш за 50% і больш за 80% шанцаў выжыць праз 5 гадоў пасля трансплантацыі, пры ўмове, што перасаджаныя лёгкія цалкам функцыянальныя. Найбольш распаўсюджанымі паказаннямі да трансплантацыі лёгкіх з'яўляюцца лёгачны фіброз, хранічная абструктыўная хвароба лёгкіх, захворванне лёгачных сасудаў і мукавісцыдоз. Пацыенты накіроўваюцца на падставе зніжэння функцыі лёгкіх, зніжэння фізічнай функцыі і прагрэсавання захворвання, нягледзячы на ​​максімальнае выкарыстанне лекаў і хірургічнага лячэння; таксама ўлічваюцца іншыя крытэрыі, спецыфічныя для захворвання. Прагнастычныя праблемы падтрымліваюць стратэгіі ранняга накіравання, якія дазваляюць лепш кансультаваць па суадносінах рызык і карысці для паляпшэння абгрунтаванага сумеснага прыняцця рашэнняў і магчымасці змяніць патэнцыйныя перашкоды для паспяховых вынікаў трансплантацыі. Міждысцыплінарная каманда ацэніць неабходнасць трансплантацыі лёгкіх і рызыку пацыента паслятрансплантацыйных ускладненняў з-за выкарыстання імунасупрэсантаў, такіх як рызыка патэнцыйна небяспечных для жыцця інфекцый. Скрынінг на дысфункцыю пазалёгачных органаў, фізічную падрыхтоўку, псіхічнае здароўе, сістэмны імунітэт і рак мае вырашальнае значэнне. Канкрэтныя ацэнкі каранарных і цэрэбральных артэрый, функцыі нырак, здароўя костак, функцыі стрававода, псіхасацыяльных магчымасцей і сацыяльнай падтрымкі маюць вырашальнае значэнне, пры гэтым прымаюцца меры для падтрымання празрыстасці, каб пазбегнуць няроўнасці пры вызначэнні прыдатнасці для трансплантацыі.

Множныя фактары рызыкі больш шкодныя, чым адзінкавыя. Традыцыйныя перашкоды для трансплантацыі ўключаюць пажылы ўзрост, атлусценне, рак у анамнезе, крытычныя захворванні і сумежныя сістэмныя захворванні, але гэтыя фактары нядаўна былі аспрэчваны. Узрост рэцыпіентаў пастаянна расце, і да 2021 года 34% рэцыпіентаў у Злучаных Штатах будуць старэйшыя за 65 гадоў, што сведчыць аб усё большым акцэнце на біялагічным узросце над храналагічным. Цяпер, акрамя шасціхвіліннай адлегласці хады, часта праводзіцца больш фармальная ацэнка далікатнасці, якая засяроджваецца на фізічных рэзервах і чаканых рэакцыях на стрэсавыя фактары. Далікатнасць асацыюецца з дрэннымі вынікамі пасля трансплантацыі лёгкіх, і далікатнасць звычайна асацыюецца са складам цела. Метады разліку атлусцення і складу цела працягваюць развівацца, менш увагі надаючы ІМТ і больш — утрыманню тлушчу і мышачнай масе. Распрацоўваюцца інструменты, якія абяцаюць колькасна ацаніць слабасць, алігаміёз і ўстойлівасць, каб лепш прагназаваць здольнасць да аднаўлення пасля трансплантацыі лёгкіх. З дапамогай перадаперацыйнай рэабілітацыі лёгкіх можна змяніць склад цела і знясіленне, тым самым паляпшаючы вынікі.

У выпадку вострага крытычнага захворвання вызначыць ступень знясілення і здольнасць да аднаўлення асабліва складана. Трансплантацыі ў пацыентаў, якія атрымліваюць штучную вентыляцыю лёгкіх, раней былі рэдкасцю, але цяпер становяцца ўсё больш распаўсюджанымі. Акрамя таго, у апошнія гады пашырылася выкарыстанне экстракарпаральнай падтрымкі жыццядзейнасці ў якасці пераходнага лячэння перад трансплантацыяй. Дасягненні ў тэхналогіях і доступе да сасудзістай сістэмы дазволілі свядомым, старанна адабраным пацыентам, якія праходзяць экстракарпаральную падтрымку жыццядзейнасці, удзельнічаць у працэдурах інфармаванай згоды і фізічнай рэабілітацыі, а таксама дасягнуць вынікаў пасля трансплантацыі, падобных да вынікаў пацыентаў, якім не патрабавалася экстракарпаральная падтрымка жыццядзейнасці да трансплантацыі.
Раней спадарожнае сістэмнае захворванне лічылася абсалютным супрацьпаказаннем, але цяпер яго ўплыў на вынікі пасля трансплантацыі павінен быць спецыяльна ацэнены. Улічваючы, што імунасупрэсія, звязаная з трансплантацыяй, павялічвае верагоднасць рэцыдыву раку, у папярэдніх рэкамендацыях па наяўных злаякасных новаўтварэннях падкрэслівалася патрабаванне, каб пацыенты не хварэлі на рак на працягу пяці гадоў, перш чым быць уключанымі ў спіс чакання на трансплантацыю. Аднак, па меры таго, як метады лячэння раку становяцца больш эфектыўнымі, цяпер рэкамендуецца ацэньваць верагоднасць рэцыдыву раку ў кожнага пацыента індывідуальна. Сістэмнае аутаімуннае захворванне традыцыйна лічылася супрацьпаказаным, і гэта меркаванне праблематычнае, паколькі запушчаныя захворванні лёгкіх, як правіла, абмяжоўваюць працягласць жыцця такіх пацыентаў. Новыя рэкамендацыі рэкамендуюць, каб трансплантацыі лёгкіх папярэднічала больш мэтанакіраваная ацэнка і лячэнне захворвання, каб паменшыць праявы захворвання, якія могуць негатыўна паўплываць на вынікі, такія як праблемы са страваводам, звязаныя са склерадэрміяй.
Цыркулюючыя антыцелы супраць пэўных падкласаў HLA могуць выклікаць у некаторых патэнцыйных рэцыпіентаў алергію на пэўныя донарскія органы, што прыводзіць да павелічэння часу чакання, зніжэння верагоднасці трансплантацыі, вострага адрыньвання органа і павышэння рызыкі CLAD. Аднак некаторыя трансплантацыі паміж кандыдатамі ў рэцыпіенты і тыпамі донараў дасягнулі падобных вынікаў пры выкарыстанні перадперацыйных рэжымаў дэсенсібілізацыі, уключаючы плазмаферэз, нутравеннае ўвядзенне імунаглабуліну і анты-В-клетачную тэрапію.

Выбар і прымяненне донарскіх лёгкіх
Донарства органаў — гэта альтруістычны ўчынак. Атрыманне згоды донара і павага да яго аўтаноміі з'яўляюцца найважнейшымі этычнымі фактарамі. Лёгкія донара могуць быць пашкоджаны траўмай грудной клеткі, СЛР, аспірацыяй, эмбаліяй, траўмай або інфекцыяй, звязанымі з вентылятарам, або нейрагеннай траўмай, таму многія лёгкія донара не падыходзяць для трансплантацыі. ISHLT (Міжнароднае таварыства трансплантацыі сэрца і лёгкіх)
Трансплантацыя лёгкіх вызначае агульнапрынятыя крытэрыі донара, якія адрозніваюцца ў залежнасці ад цэнтра трансплантацыі. Фактычна, вельмі мала донараў адпавядаюць «ідэальным» крытэрыям для донарства лёгкіх (малюнак 2). Пашырэнне выкарыстання лёгкіх донараў было дасягнута дзякуючы паслабленню крытэрыяў донара (г.зн. донары, якія не адпавядаюць звычайным ідэальным стандартам), дбайнай ацэнцы, актыўнаму догляду за донарам і ацэнцы in vitro (малюнак 2). Наяўнасць у донара актыўнага курэння з'яўляецца фактарам рызыкі першаснай дысфункцыі трансплантата ў рэцыпіента, але рызыка смерці ад выкарыстання такіх органаў абмежаваная і павінна быць узважана з наступствамі смяротнасці ад доўгага чакання лёгкага донара ад ніколі не паліўца. Выкарыстанне лёгкіх ад старэйшых (старэйшых за 70 гадоў) донараў, якія былі старанна адабраны і не маюць іншых фактараў рызыкі, можа дасягнуць падобных вынікаў выжывальнасці рэцыпіента і функцыі лёгкіх, як і ад маладзейшых донараў.

Належны догляд за некалькімі донарамі органаў і разгляд магчымага донарства лёгкіх маюць важнае значэнне для забеспячэння высокай верагоднасці прыдатнасці донарскіх лёгкіх для трансплантацыі. Хоць толькі некаторыя з лёгкіх, якія прадастаўляюцца ў цяперашні час, адпавядаюць традыцыйнаму вызначэнню ідэальнага донарскага лёгкага, паслабленне крытэрыяў, якія выходзяць за рамкі гэтых традыцыйных крытэрыяў, можа прывесці да паспяховага выкарыстання органаў без шкоды для вынікаў. Стандартызаваныя метады захавання лёгкіх дапамагаюць абараніць цэласнасць органа перад яго імплантацыяй рэцыпіенту. Органы могуць быць транспартаваны ў трансплантацыйныя цэнтры ў розных умовах, такіх як крыястатычная захаванасць або механічная перфузія пры гіпатэрміі або нармальнай тэмпературы цела. Лёгкія, якія не лічацца прыдатнымі для неадкладнай трансплантацыі, могуць быць дадаткова аб'ектыўна ацэнены і могуць быць апрацаваны з дапамогай экстракарпаральнай перфузіі лёгкіх (EVLP) або захаваны на працягу больш працяглых перыядаў часу, каб пераадолець арганізацыйныя бар'еры для трансплантацыі. Тып трансплантацыі лёгкіх, працэдура і інтрааперацыйная падтрымка залежаць ад патрэб пацыента, а таксама ад вопыту і пераваг хірурга. Для патэнцыйных рэцыпіентаў лёгкіх, чыя хвароба рэзка пагаршаецца падчас чакання трансплантацыі, экстракарпаральная падтрымка жыццядзейнасці можа разглядацца як пераходнае лячэнне перад трансплантацыяй. Раннія пасляаперацыйныя ўскладненні могуць ўключаць крывацёк, абструкцыю дыхальных шляхоў або сасудзістага анастамозу і раневую інфекцыю. Пашкоджанне дыяфрагмальнага або блукаючага нерва ў грудной клетцы можа прывесці да іншых ускладненняў, якія ўплываюць на функцыю дыяфрагмы і апаражненне страўніка адпаведна. У лёгкіх донара можа назірацца ранняе вострае пашкоджанне лёгкіх пасля імплантацыі і рэперфузіі, г.зн. першасная дысфункцыя трансплантата. Мае сэнс класіфікаваць і лячыць цяжар першаснай дысфункцыі трансплантата, якая звязана з высокай рызыкай ранняй смерці. Паколькі патэнцыйнае пашкоджанне лёгкіх донара адбываецца на працягу некалькіх гадзін пасля першаснай траўмы галаўнога мозгу, лячэнне лёгкіх павінна ўключаць належныя налады штучнай вентыляцыі лёгкіх, рээкспанзію альвеол, бронхаскапію і аспірацыю і прамыванне (для ўзяцця пробаў пасеваў), кіраванне вадкасцю пацыента і карэкціроўку становішча грудной клеткі. ABO азначае групу крыві A, B, AB і O, CVP азначае цэнтральны венозны ціск, DCD азначае смерць донара лёгкіх ад сардэчнай смерці, ECMO азначае экстракарпаральную мембранную аксігенацыю, EVLW азначае экстраваскулярную ваду ў лёгкіх, PaO2/FiO2 азначае суадносіны парцыяльнага ціску кіслароду ў артэрыі да канцэнтрацыі кіслароду ўдыханага рэчыва, а PEEP азначае станоўчы ціск у канцы выдыху. PiCCO прадстаўляе сардэчны выкід хвалі пульсавага індэкса.
У некаторых краінах выкарыстанне кантраляванай трансплантацыі лёгкіх ад донара (КДД) павялічылася да 30-40% у пацыентаў са смерцю ад сардэчнай недастатковасці, і былі дасягнуты падобныя паказчыкі вострага адрыньвання органаў, CLAD і выжывальнасці. Традыцыйна органы ад донараў, інфікаваных інфекцыйным вірусам, варта пазбягаць пры трансплантацыі неінфіцыраваным рэцыпіентам; аднак у апошнія гады супрацьвірусныя прэпараты, якія дзейнічаюць непасрэдна супраць віруса гепатыту С (ВГС), дазволілі бяспечна перасаджваць лёгкія донараў з станоўчым ВГС рэцыпіентам з адмоўным ВГС. Аналагічна, лёгкія донараў з станоўчым вірусам імунадэфіцыту чалавека (ВІЧ) могуць быць перасаджаны ВІЧ-пазітыўным рэцыпіентам, а лёгкія донараў з станоўчым вірусам гепатыту В (ВГВ) могуць быць перасаджаны рэцыпіентам, якія былі вакцынаваны супраць ВГВ, і тым, хто мае імунітэт. Паступалі паведамленні аб трансплантацыі лёгкіх ад актыўных або раней інфікаваных SARS-CoV-2 донараў. Нам патрэбныя дадатковыя доказы, каб вызначыць бяспеку заражэння лёгкіх донараў інфекцыйнымі вірусамі для трансплантацыі.
З-за складанасці атрымання некалькіх органаў ацаніць якасць лёгкіх донара складана. Выкарыстанне сістэмы перфузіі лёгкіх in vitro для ацэнкі дазваляе больш падрабязна ацаніць функцыю лёгкіх донара і патэнцыял для яе аднаўлення перад выкарыстаннем (малюнак 2). Паколькі лёгкае донара вельмі ўспрымальна да пашкоджанняў, сістэма перфузіі лёгкіх in vitro забяспечвае платформу для прымянення спецыфічных біялагічных тэрапій для аднаўлення пашкоджанага лёгкага донара (малюнак 2). Два рандомізірованные даследаванні паказалі, што перфузія лёгкіх донара in vitro пры нармальнай тэмпературы цела, якая адпавядае агульнапрынятым крытэрыям, з'яўляецца бяспечнай, і што каманда па трансплантацыі можа падоўжыць час захавання такім чынам. Паведамлялася, што захаванне лёгкіх донара пры больш высокай гіпатэрміі (ад 6 да 10°C), а не пры тэмпературы ад 0 да 4°C на лёдзе, паляпшае здароўе мітахондрый, памяншае пашкоджанні і паляпшае функцыю лёгкіх. Паведамлялася, што для паўселектыўных дзённых трансплантацый больш працяглае захаванне на працягу ночы дасягае добрых вынікаў пасля трансплантацыі. У цяперашні час праводзіцца маштабнае даследаванне бяспекі, якое параўноўвае захаванне пры тэмпературы 10°C са стандартнай крыякансервацыяй (рэгістрацыйны нумар NCT05898776 на ClinicalTrials.gov). Людзі ўсё часцей прасоўваюць своечасовае аднаўленне органаў праз цэнтры шматорганнай донарскай дапамогі і паляпшэнне функцый органаў праз цэнтры рамонту органаў, каб органы лепшай якасці маглі выкарыстоўвацца для трансплантацыі. Уплыў гэтых змен на экасістэму трансплантацыі ўсё яшчэ ацэньваецца.
Для захавання кантраляваных органаў ДКД лакальная перфузія нармальнай тэмпературы цела in situ з дапамогай экстракарпаральнай мембраннай аксігенацыі (ЭКМА) можа быць выкарыстана для ацэнкі функцыі органаў брушной поласці і падтрымкі непасрэднага атрымання і захавання органаў грудной клеткі, у тым ліку лёгкіх. Вопыт трансплантацыі лёгкіх пасля лакальнай перфузіі нармальнай тэмпературы цела ў грудной клетцы і жываце абмежаваны, а вынікі неадназначныя. Існуюць асцярогі, што гэтая працэдура можа нанесці шкоду памерлым донарам і парушыць асноўныя этычныя прынцыпы забору органаў; таму лакальная перфузія пры нармальнай тэмпературы цела пакуль не дазволена ў многіх краінах.

Рак
Пасля трансплантацыі лёгкіх колькасць выпадкаў раку ў папуляцыі вышэйшая, чым у агульнай папуляцыі, і прагноз, як правіла, неспрыяльны і складае 17% смерцяў. Рак лёгкіх і посттрансплантацыйная лімфапраліфератыўная хвароба (ПТЛХ) з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі прычынамі смерці ад раку. Доўгатэрміновая імунасупрэсія, наступствы папярэдняга курэння або рызыка асноўнага захворвання лёгкіх — усё гэта прыводзіць да рызыкі развіцця раку лёгкіх ва ўласным лёгкім рэцыпіента, але ў рэдкіх выпадках субклінічны рак лёгкіх, перададзены ад донара, таксама можа сустракацца ў трансплантаваных лёгкіх. Немеланомны рак скуры з'яўляецца найбольш распаўсюджаным відам раку сярод рэцыпіентаў трансплантатаў, таму рэгулярны маніторынг рака скуры мае важнае значэнне. В-клетачная ПТЛХ, выкліканая вірусам Эпштэйна-Бар, з'яўляецца важнай прычынай захворванняў і смерці. Нягледзячы на ​​тое, што ПТЛХ можа вылечыцца пры мінімальнай імунасупрэсіі, звычайна патрабуецца таргетная тэрапія В-клетак рытуксімабам, сістэмнай хіміятэрапіяй або абодвума метадамі.
Выжывальнасць і доўгатэрміновыя вынікі
Выжывальнасць пасля трансплантацыі лёгкіх застаецца абмежаванай у параўнанні з іншымі трансплантацыямі органаў, з медыянай 6,7 года, і за тры дзесяцігоддзі дасягнуты нязначны прагрэс у доўгатэрміновых выніках лячэння пацыентаў. Аднак многія пацыенты адчулі значнае паляпшэнне якасці жыцця, фізічнага стану і іншых вынікаў, пра якія паведамлялі пацыенты. Каб правесці больш поўную ацэнку тэрапеўтычных эфектаў трансплантацыі лёгкіх, неабходна звярнуць больш увагі на вынікі, пра якія паведамляюць гэтыя пацыенты. Важнай незадаволенай клінічнай патрэбай з'яўляецца вырашэнне праблемы смерці рэцыпіента ад смяротных ускладненняў, выкліканых запаволеным адрыньваннем трансплантата або працяглай імунасупрэсіяй. Рэцыпіентам трансплантата лёгкіх неабходна забяспечваць актыўны доўгатэрміновы догляд, які патрабуе каманднай працы для абароны агульнага здароўя рэцыпіента шляхам маніторынгу і падтрымання функцыі трансплантата, з аднаго боку, мінімізацыі неспрыяльных наступстваў імунасупрэсіі і падтрымкі фізічнага і псіхічнага здароўя рэцыпіента, з другога боку (Малюнак 1).
Будучы кірунак
Трансплантацыя лёгкіх — гэта метад лячэння, які прайшоў доўгі шлях за кароткі час, але яшчэ не раскрыў свой поўны патэнцыял. Дэфіцыт падыходных донарскіх лёгкіх застаецца сур'ёзнай праблемай, і новыя метады ацэнкі і догляду за донарамі, лячэння і аднаўлення донарскіх лёгкіх, а таксама паляпшэння захавання донараў усё яшчэ распрацоўваюцца. Неабходна ўдасканаліць палітыку размеркавання органаў шляхам паляпшэння падбору паміж донарамі і рэцыпіентамі, каб яшчэ больш павялічыць чыстыя выгады. Расце цікавасць да дыягностыкі адрыньвання або інфекцыі з дапамогай малекулярнай дыягностыкі, асабліва з выкарыстаннем свабоднай ДНК, атрыманай ад донара, або да мінімізацыі імунасупрэсіі. Аднак карыснасць гэтай дыягностыкі ў якасці дапаўнення да сучасных метадаў клінічнага маніторынгу трансплантата яшчэ трэба вызначыць.
Галіна трансплантацыі лёгкіх развівалася дзякуючы стварэнню кансорцыумаў (напрыклад, рэгістрацыйны нумар ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) для сумеснай працы, што дапаможа ў прафілактыцы і лячэнні першаснай дысфункцыі трансплантата, прагназаванні CLAD, ранняй дыягностыцы і выяўленні ўнутраных кропак (эндатыпавання), сіндроме ўдакладнення. Больш хуткі прагрэс быў дасягнуты ў вывучэнні першаснай дысфункцыі трансплантата, адрыньвання, апасродкаванага антыцеламі, механізмаў ALAD і CLAD. Мінімізацыя пабочных эфектаў і зніжэнне рызыкі ALAD і CLAD з дапамогай персаналізаванай імунасупрэсіўнай тэрапіі, а таксама вызначэнне арыентаваных на пацыента вынікаў і ўключэнне іх у паказчыкі вынікаў будуць ключом да паляпшэння доўгатэрміновага поспеху трансплантацыі лёгкіх.